Билирубин непрямой повышен что это значит

Содержание

Повышен билирубин в крови

Билирубин непрямой повышен что это значит

Что значит, если повышен билирубин в крови? Билирубин является пигментом желто-коричневого цвета, образованным в результате распада гемоглобина крови. Повышение уровня этого пигмента происходит при заболевании печени или ускоренном распаде эритроцитов.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму “Симптом” или “Название болезни” нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни. Сайт предоставляет справочную информацию.

Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания.

Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Нормой непрямого билирубина считается его содержание в крове до 17,1 мкмоль/л, прямого — до 4,3 мкмоль/л. У женщин концентрация выше, чем у мужчин.

Молекула билирубина состоит из 4 пиррольных колец, соединенных линейно. В чистом виде он считается кристальным веществом, плохо растворимом в воде и эфирах.

Причины повышения

Существенное поднятие уровня билирубина может наблюдаться при ускорении распада эритроцитов, поражении печеночной ткани, при разных ее заболеваниях, увеличении выделения желчи в желудочно-кишечный тракт, нарушение ферментных функций печени.

Повышенный билирубин значит, что существует нарушение его секреции клетками печени. Причина может скрываться в гемолитической анемии, при которой эритроциты разрушаются быстро, и печень не успевает превратить весь прямой билирубин в непрямой.

Ускорение разрушения эритроцитов может наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях (малярия), нехватке витамина В12, больших кровоизлияниях, легочных инфарктах.

Скопление билирубина почти всегда будет вызывать сильный дискомфорт или боли в правом подреберье, особенно после физических нагрузок. Может повышаться температура, наблюдаться общая слабость и повышенная утомляемость. При появлении таких признаков обратитесь к врачу, и провести биохимический анализ крови, для определения количества билирубина в ней.

Если билирубин окажется выше нормы, надо срочно найти причину и начать лечение. Кровь для анализа у взрослых берут с вены. За 10 часов до анализа нельзя употреблять пищу, и за 4 часа — жидкость, это повлияет на результат. Его лучше делать с утра.

Существенное поднятие билирубина может наблюдаться при анемии, заболеваниях желчного пузыря, нарушении преобразования прямого билирубина в непрямой, нехватке витамина В12, наличии гельминтов.

Анемия приводит к усилению гемолиза, билирубина становится много, печень не успевают его перерабатывать, уровень в крови повышается. Больше никаких нарушений не наблюдается.

Анемия характеризируется повышением уровня непрямого билирубина. Автоиммунные и некоторые инфекционные болезни могут провоцировать развитие гемолитической анемии.

Повышение образования прямого билирубина клетками печени является значимой причиной его повышения. Оно может наблюдаться при раке, циррозе, всех видах гепатитов. К увеличению значения билирубина может привести нарушение синтеза печеночных ферментов.

Такое наблюдается при некоторых наследственных заболеваниях, например синдроме Жильбера. Для установления диагноза проведите дополнительные анализы.

Заболевания желчного пузыря, при которых нарушается отток желчи, так же могут вызывать увеличение уровня билирубина. Бывают даже случаи, когда прием некоторых лекарств поднимает его уровень в сыворотке крови.

Наличие гельминтов и недостаточность витамина В12 могут способствовать повышению уровня этого пигмента.

Симптомы повышенного билирубина:

  • Тошнота.
  • Понижение аппетита.
  • Отрыжка, с горьким привкусом.
  • Рвота.
  • Дискомфорт и тяжесть в правом подреберье.
  • Кал светлый, почти белый.
  • Вздутие живота.
  • Моча, напоминающая по цвету пиво.
  • Зуд кожи.
  • Общая слабость, головная боль, головокружение.
  • Пожелтение кожи и слизистых оболочек.

Виды

Билирубин может существовать в 2 формах:

  1. Непрямой (свободный). Образуется после распада гемоглобина, под действием ферментов. Является токсическим веществом. Из-за нерастворимости в воде, из организма самостоятельно почти не выводится.
  2. Прямой (связанный). Появляется в печени в результате связывания непрямого билирубина (занесенного в нее с кровью) с печеночными клетками, под воздействием ферментов. Он не токсичен, отлично растворяется в воде, выводясь с организма с мочой и калом.

Последующая диагностика

Для диагностики заболевания назначают общий и биохимический анализ крови, мочи. В общем анализе можно увидеть анемию, а в биохимическом — концентрацию билирубина.

Для точного определения концентрации билирубина проводят пробу Гаррисона-Фуше, которая заключается в окрашивании мочи в синий или зеленый цвет реактивом Фуше.

При подозрении на заболевания печени или желчного пузыря назначают УЗИ этих органов.

Варианты медицинского лечения

Поскольку повышение билирубина является симптомом болезни, прежде чем начать лечение, необходимо определить причину этого состояния, и лечить основное заболевание. Это может сделать только врач, после проведения необходимой диагностики.

Главной методикой лечения является инфузионная терапия, при которой внутривенно вливают дезинтоксикационные растворы и глюкозу. Они содействуют выведению билирубина из организма. Методикой врачи пользуются только в крайних, тяжелых случаях.

Вторая методика лечения — фототерапия. Она заключается в использовании особых ламп, действие которых направлено на уничтожение непрямого билирубина, со следующим переходом его в прямой, который выведется с мочой и калом. Методикой часто пользуются у детей, так она проста в проведения и быстро понижает уровень билирубина.

Если повышение билирубина связано с заболеваниями желчного пузыря, тогда в основной массе случаев применяют лекарства, способствующие улучшению оттока желчи.
https://feedmed.ru/bolezni/diagnostika/povyishen-bilirubin.html

Рекомендовано применять активированный уголь и особые гели, способствующие выведению токсинов из организма. Лечение повышенного билирубина, вызванного гепатитом, заключается в назначении препаратов, которые защищают печеночные клетки и помогают их регенерации.

Правильная диета

При таких заболеваниях назначают стол №5, разработанный Певзнером. Диета заключается в щадящем, полнорационном употреблении пищи.

Её целью является возобновление нарушенных функций печени и создание условий для полноценного оттока желчи из желчного пузыря. Стол №5 предусматривает употребление обычного количества углеводов и белков, и снижение употребления жиров.

Блюда можно готовить путем варки, запекания или тушения.

Овощи, в которых содержится много клетчатки необходимо протирать. Мясо с прожилками лучше порезать на небольшие кусочки. Жарка овощей с мукой не допускается. Нужно ограничить потребление поваренной соли.

С утра натощак надо выпить стакан воды. Режим питания дробный, 4-5 раз в день, небольшими порциями, примерно 200 г каждая. Ограничивают газообразующие продукты(бобовые, цветная капуста). Все блюда советуют употреблять в теплом виде.

При правильной диагностике и лечении основного заболевания, билирубин успешно понижается до нормального уровня. Если же болезнь неправильно диагностирована или ее не лечат, возможны серьезные осложнения.

Возможные последствия

Повышение билирубина приводит к возникновению у взрослых, так называемой желтухи, с характерным для неё пожелтением глазных белков, слизистых и кожного покрова, потемнением мочи. Может наблюдаться дискомфорт от физических нагрузок в правом подреберье, повышенная утомляемость, слабость и высокая температура.

Для новорожденных детей это явление наиболее опасно, оно может вызвать серьёзные патологии, которые связаны с нервной системой и органами пищеварения, функционированием мозга, что может вызвать отставание в развитии и даже летальный исход.

При таких проявлениях необходимо срочно обратиться к врачу, который назначит сдачу анализов на уровень билирубина в крови и соответствующее им лечение.

Как подготовиться к сдаче

Подготовительные мероприятия к сдаче анализа на этот пигмент не различаются определённой специфичностью. Кровь берётся в утренние часы на голодный желудок, то есть период между последним употреблением еды и забором анализа должен составлять не меньше полусуток.

Одно из условий получения наиболее правильного результата — перед забором анализа исключите из рациона калорийную пищу, приготовленную с помощью жарки, и напитки в виде сока, чая и кофе. Разрешается пить воду.

Ещё одно заключается в запрете на алкоголь, табак и жевательную резинку, причём потребление первого компонента ограничивается уже за день до проведения исследования, а второго за час.

Нежелательны сильные нагрузки психоэмоционального и физического характера.

Когда анализ назначается новорожденному ребёнку, то не нужно его проводить в утренние часы, он делается в любое время, кормление его происходит по нескольку раз за сутки, и ребёнок не должен голодать.

Правила сдачи крови на билирубин

Кровь, требующаяся для проведения исследований на содержание билирубина, берётся из вены у взрослых и из пятки — у новорожденных, причём объём её должен быть не менее 10 мл. И 3-5 мл. Соответственно. Для осуществления сдачи анализа и получения наиболее правильных показателей соблюдаются правила:

  1. Все мероприятия по забору крови проводятся обученным персоналом.
  2. Пациент усаживается на стул, и лаборантом осуществляется вводный инструктаж о проведении процедуры, о возможных неприятных ощущениях, сопровождающих её.
  3. Пациент должен дать полную информацию о принимающихся медикаментах, о наличии аллергии и беременности, об осложнениях (в виде обмороков), возникавших при предыдущих сдачах анализов из вены.
  4. Специалистом накладывается жгут из резины на середину трети плеча, чтобы можно было найти вену, затем обрабатывается локтевой сгиб с помощью тампона, смоченного спиртом, и одноразовым шприцем производится забор крови.
  5. После извлечения иглы на место прокола накладывается спиртовой тампон, который удерживается в течение 5 мин. Это действие необходимо для прекращения крови и чтобы избежать попадания различной инфекции. После проведения этих действий снимается жгут.

У младенцев забор крови осуществляется по такому же принципу, различием является только то, что применяются тонкие иглы, которые не вызывают сильных болевых ощущений. Используется и другой метод, заключающийся в приближении к кожным покровам электронного устройства, которое по его цвету выдаёт информацию об уровне билирубина.

Но главным правилом для проведения этого анализа как у взрослых, так и у новорожденных является соблюдение полной стерильности. Медперсонал по время забора крови обязан находиться в чистой спецодежде, на руках присутствовать одноразовые перчатки, а на голове — шапочка, скрывающая волосы.

Стоимость

Забор крови на определение билирубина осуществляется во многих клиниках нашей страны, поэтому цена за его проведение будет различной. В среднем цена в пределах 200-400 руб. И при ней результаты возможно будет получить на следующий день.

Если же это «cito»- анализ, при котором результат уже будет готов через 6 ч. То цена на него увеличивается на 20%.

Народные методы снижения уровня

Есть много методик снижения уровня этого пигмента, полностью довести билирубин до нормальных показателей сможет выявление причины его повышения и её устранение. Свою роль среди этих методик играет народная медицина. Предлагаемые ниже народные методы должны использоваться только под наблюдением лечащего врача.

Во-первых, соблюдение диетического питания, состоящего из варёной либо печёной пищи. Причём диета не должна быть строгой, а тем более запрещено голодание.

Желательно потребление продуктов с большим содержанием клетчатки, а лучше исключить поглощение солёных и сладких блюд (например, тортов и другой выпечки), копченных и консервированных продуктов, мидий, устриц, зелени, разных соусов и майонезов, сыров, фруктов, содержащих кислоту, алкогольных и газированных напитков.

Рекомендуется употреблять больше жидкости (суточная доза 2-2,5 л), причём воду, разные компоты с низким содержанием сахара.

Во-вторых, использование разных трав и сборов из них. Они помогут в очищении и нормализации работы органов — печень, желчный пузырь, почки и кишечник, что, приведёт к снижению уровня этого пигмента.

Используют настой пустырника, полученный путём заваривания 2 щепоток травы в 0,25 л. Кипятка, который после получасового настаивания, принимают по 0,1л. До еды.

Применяется и настой зверобоя. Для его получения 2 ст.л. Зверобоя заливается 0,2 л. Кипятка и настаивается в течение 20 мин. Доза по 0,1 л. Отвара до завтрака и до ужина.

Ещё эффективен в снижении этого пигмента настой из смеси трав, состоящей из ромашки, зверобоя, пустырника, кукурузных рылец и берёзовых листьев. Получается он путём настаивания 1 ст.л. Смеси в 0,1 л. Кипятка и принимается 1-2 р. Перед едой.

Отличным помощником в решении этой проблемы является и такой настой. Берётся ромашка (цветки и листья) и мята по 1 ст.л. Заливается 0,1 л. Кипятка и настаивается в течение получаса. Приём по 0,5 ст. Натощак и перед сном.

Быстрый результат в снижении билирубина можно достичь чередованием предложенных травяных настоев.

И, в-третьих, ограничить физические нагрузки, не допускать попадание инфекции, беречь нервную систему от депрессий и стрессов. В этом (за исключением нагрузок) Смогут помочь предлагаемые выше травяные настои, которые оказывают, наряду с желче- и мочегонными свойствами, успокоительный и антисептический эффект.

Источник: https://FDMed.ru/bolezni/diagnostika/povyishen-bilirubin.html

Билирубин прямой повышен – что это значит?

Билирубин непрямой повышен что это значит

1. Что такое билирубин.

2. Билирубин непрямой, прямо, общий.

3. Норма билирубина прямого и общего.

4. Печёночные причины повышения прямого билирубина. Признаки.

5. Внепечёночные причины повышения прямого билирубина. Признаки.

6. Повышение прямого билирубина у беременных, причины.

В биохимический анализ крови обнаружилось, что билирубин прямой повышен? Что это значит — узнайте прямо сейчас.

Что такое билирубин?

Желчный пигмент красно-жёлтого цвета. Он не принимает участие в пищеварении, но входит в состав желчи. В кишечнике билирубин модифицируется местной флорой в другие пигменты — стеркобилиноген и уробилиноген — которые выводятся из организма с калом и мочой, окрашивая последних в коричневый и жёлтый цвет соответственно.

Часть билирубина из кишечника всасывается обратно в кровь и принимает участие в обмене веществ. Его значение до конца не изучено, но представление о нём как об однозначно «вредном продукте» неверно. Полагают, что билирубин обладает мощным антиоксидантным действием.

Что означает непрямой, прямой и общий билирубин?

  • Непрямой билирубин = неконъюгированный = несвязанный:

образуется из гемоглобина утилизированных старых или разрушенных «больных» эритроцитов в купферовских клетках печени (80%) (не в гепатоцитах), в костном мозге (7%) и селезёнке.

Неконъюгированный билирубин токсичен. Поступив в кровоток, он отправляется в печень для детоксикации. Внутри специализированных клеток (гепатоцитов) непрямой билирубин связывается глюкуроновой кислотой и превращается в нетоксичный, хорошо растворимый в воде прямой билирубин.

  • Прямой билирубин = конъюгированный = связанный.

Выделяется гепатоцитом во внутрипечёночные желчные протоки и выводится с желчью в двенадцатиперстную кишку.

В норме прямой билирубин находится внутри клеток печени, в желчных протоках и в двенадцатиперстной кишке, лишь небольшое его количество всасывается из кишечника обратно в кровь. При болезнях печени стенка гепатоцита повреждается, прямой билирубин «пропотевает» в печёночные синусоиды и из них (уже в значительном объёме) попадает в кровь.

  • Общий билирубин крови показывает количество всего билирубина, который присутствует в крови: токсичного непрямого и связанного обезвреженного прямого.

Показатели нормы /реф. пределы/

Билирубин общий …………… 3,4 — 22,0 …………… мкмоль/л
Билирубин прямой …………… 0 – 5,1 ……………… мкмоль/л

Повышение прямого билирубина может означать болезни печени и (или) желчевыводящих путей. Увеличение билирубина в крови часто сопровождается желтухой – жёлтым окрашиванием кожи, слизистых оболочек, склер.

Билирубин прямой повышен из-за поражения печени

  • Болезни, протекающие с повреждением (разрушением) гепатоцита

1. Гепатиты: — острый вирусный; — хронический активный; — алкогольный, токсический, лекарственный; — аутоиммунный; — вызван врождённой недостаточностью некоторых ферментов.

2. Гепатомы (опухоли печени).

3. Инфекционный мононуклеоз.
4. Лептоспироз.
5. Цирроз (ранняя форма цирроза печени с холестазом сопровождается значительным повышением ЩФ, что затрудняет его диагностику).

Повреждённая мембрана гепатоцитов и нарушение внутрипечёночного желчеобразования сопровождается активным выходом конъюгированного прямого билирубина в кровяное русло.

  • Симптомы печёночного (паренхиматозного) повышения прямого билирубина.

1. Гепатомегалия (увеличение печени).
2. Спленомегалия (увеличение селезёнки) – иногда.
3. Боли в правом подреберье.
4. Астеновегетативный синдром: слабость, эмоциональная лабильность, головная боль, депрессия, нервозность.
5.

Преходящая энцефалопатия.
6. Диспептический синдром: отсутствие аппетита, тошнота, отрыжка, чувство полноты, распирания и давления в желудке, плохая переносимость жиров, потеря массы тела, рвота.
7.Малые печёночные признаки: сонливость, кровоточивость, желтуха.

8. Кожный зуд.

Повышение прямого билирубина означает болезнь печени только в сочетании со следующими признаками:

Билирубин общийНорма или незначительно повышен за счёт конъюгированной фракции
Билирубин прямойЗначительно повышен
АСТ, АЛТ (трансаминазы)Значительно повышены
ЩФ (щелочные фосфатазы)Норма, около нормы
ОАК (общий анализ крови)Анемия – возможноТромбоцитопения – часто Лейкопения – часто
Тимоловая пробаПоложительна в 90 – 100% случаев
Портальная гипертензияОтмечается
СпленомегалияЧасто
КалМоча Желтуха (печёночно-клеточная)Обесцвечен — частоТёмная (цвет пива) Есть

Билирубин прямой повышен из-за болезней желчевыводящих путей (клетки печени здоровы)

  • Болезни, протекающие с медленным выведением прямого билирубина с желчью по внепечёночным желчным протокам.

1.Закупорка (сужение) желчного протока камнем (желчнокаменная болезнь). 2.

Сдавление (сужение, перегиб) желчевыводящих путей: — аномалии развития путей; — опухоли (в том числе близлежащих органов); — кисты (в том числе паразитарные). 3.

Состояния, сопровождающиеся стенозом желчных путей, застоем желчи: — дискинезии желчных путей; — холангиты (воспаления желчных протоков);

— холестерозы (липоидозы) желчных протоков.

Из-за нарушенного оттока желчи замедляется выведение прямого билирубина, он переполняет гепатоцит, в большом количестве выделяется в синусоиды и поступает в кровь.

  • Симптомы механического (подпечёночного) увеличения прямого билирубина:

Характерны: 1.Диспептический синдром.

2.Астеновегетативный синдром.

Повышение прямого билирубина может означать болезни желчевыводящих путей, если сочетается со следующими признаками:

Билирубин общийНорма, около нормы
Билирубин прямойПовышен
АЛТ, АСТ (трансаминазы)Норма, около нормы
ЩФ (щелочные фосфатазы)Повышены, значительно повышены
ОАК (общий анализ крови)Нейтрофильный лейкоцитоз
Тимоловая пробаОтрицательна в 75% случаев
КалМочаЖелтуха (механическая)Чаще нормального цветаЧаще нормального цвета Периодически. Характерен зеленоватый цвет.
ЛихорадкаЧасто

Что означает повышение прямого билирубина у беременных

Незначительное увеличение прямого билирубина во время беременности на фоне благополучия остальных показателей считается вариантом нормы.
Причины:

  • Действие эстрогенов на гепатоцит.
  • Затруднение оттока желчи из-за сдавления внутренних органов растущим плодом

Читать далее: Печёночные пробы: расшифровка, показатели нормы

Если анализ крови определил, что билирубин прямой повышен – значит надо обратиться к врачу для обследования. Чтобы нормализовать показатели билирубина следует лечить искомое заболевание.

Нажмите «ЗВЕЗДОЧКУ» сверху 🙂

Источник: http://aptekins.ru/zdorovie/bilirubin-prjamoj-povyshen-chto-jeto-znach

Что означает повышение непрямого билирубина в крови?

Билирубин непрямой повышен что это значит

Организм человека представляет собой сложнейшую биохимическую лабораторию. Все находится в динамическом равновесии, постоянно движется, изменяется. Несмотря на неустойчивость различных показателей, все они находятся в пределах динамической нормы.

То есть речь идет не о едином показателе того или иного вещества, а о некоторых референсных (нормальных) значениях (об интервале). Достаточно незначительного колебания, чтобы организм дал сбой. Один из важнейших показателей здоровья — это пигмент под названием билирубин.

Непрямой билирубин (НБ) может быть повышен по патологическим или же по естественным физиологическим причинам (что встречается значительно реже). Что же такое непрямой билирубин, почему он повышается. Нужно разобраться.

Что такое непрямой билирубин, отличие от прямого

Билирубин представляет собой особый пигмент. Его выработка осуществляется тканями селезенки и костного мозга. Это вещество входит в состав желчи и образуется, преимущественно, при разрушении клеток-эритроцитов. В лабораторной практике выделяют два типа пигмента: прямой и непрямой билирубин (не считая общего показателя).

Главных отличий существует несколько:

  • Непрямой билирубин представляет собой свободное (неконъюгированное) вещество. Он является промежуточным продуктом переработки «отживших» свое клеток-эритроцитов. В отличие от прямой формы вещества характеризуется токсичностью и не растворяется в воде. Из-за этого организму трудно вывести это вредное вещество из кровеносного русла.
  • Прямой билирубин (также носит название связанного билирубина), напротив, конечный продукт. Подобную форму вещество приобретает после переработки печенью в результате реакции конъюгации. Это безопасный билирубин, который отлично растворяется в воде и с легкостью выводится из организма с испражнениями (мочой, калом).

Оба типа билирубина присутствуют в организме человека постоянно, но, если показатели находятся в пределах нормы, человек не ощущает проблем. Неприятности начинаются с повышением концентрации вещества, особенно непрямой формы.

Норма билирубина

Как уже было сказано, присутствие непрямого билирубина — это не показатель наличия заболеваний. Даже у здоровых людей присутствуют прямой и непрямой билирубин. Если концентрация этих веществ находится в пределах обозначенных лабораторией референсных значений, речь идет о варианте физиологической нормы.

Повышение непрямого билирубина может быть связано с возрастом. Чем младше пациент, тем выше показатель непрямого билирубина. У новорожденных концентрация вещества может повышаться и достигает значительных цифр из-за большого количества разрушающихся клеток крови, эритроцитов. Это также считается нормальным.

Чтобы обозначить норму, необходимо знать, какой метод применяется для исследования крови. Существует стандартизированная формула расчета концентрации непрямого билирубина:

ОБ (общий бил.) – ПБ (прямой бил.) = НБ (непрямой бил.)

Можно говорить о следующих показателях:

  • взрослые мужчины и женщины: до 15.5-19.0 мкмоль на литр крови;
  • новорожденные в возрасте до 2-х дней: 56-199 мкмоль на литр;
  • новорожденные в возрасте от 2-х до 6-и дней: 26-207 мкмоль на литр;
  • дети старше 6-и дней: 6-22 мкмоль на литр.

Это примерные показатели. При посещении лечащего специалиста следует обязательно знать, каковы референсные значения. Так специалисту будет проще сориентироваться.

Существует огромное количество вероятных причин повышения концентрации непрямого билирубина. Почти всегда речь идет о том или ином заболевании. Среди причин:

  • Анемия. Представляет собой недостаток гемоглобина в организме. В результате дефицита этого вещества происходит кислородное голодание тканей. В ответ на проблему организм отвечает усиленным разрушением эритроцитов, чтобы обеспечить поступление нового гемоглобина в кровеносное русло. Как итог — повышается непрямой билирубин. Количество его порой столь велико, что печень не успевает перерабатывать весь массив поступающего вещества, и оно выходит из организма в неизменном виде.
  • Гепатиты различной этиологии (токсические, инфекционные, лекарственные). В результате воспалительного процесса в печени происходит нарушение переработки непрямого билирубина, поскольку орган перегружен и не способен справляться со своими обязанностями.
  • Цирроз печени. Представляет собой деструктивный процесс, в результате которого происходит массовая гибель клеток печени с замещением гепатоцитов рубцовой тканью. В результате полезный объем органа уменьшается, и печень становится неспособной перерабатывать пигмент.
  • Генетические заболевания, сопряженные с ферментативной недостаточностью (синдром Жильбера и др.).
  • Синдром Люси-Дрискола. Характерен для новорожденных на естественном вскармливании.
  • Синдром Криглера-Найяра. Также встречается у новорожденных.
  • Прием препаратов, вызывающих повышение непрямого билирубина. Сюда входят, например, противозачаточные препараты.
  • Патологии желчного пузыря: холецистит, дискинезия желчного пузыря. Эти заболевания приводят к нарушению оттока желчи из органа и, как итог, к повышению описываемого вещества.
  • Рак печени.
  • Инфаркт миокарда.
  • Авитаминозы (особенно, если наблюдается недостаток витамина B12).
  • Инфекционные поражения организма (малярия и пр.).
  • Массивная кровопотеря.
  • Паразитарные поражения (печеночными сосальщиками и т.д.).

Причин, как уже было сказано, множество. Разобраться в них самостоятельно не представляется возможным. Диагностикой первопричины должен заниматься только врач.

Сопутствующая симптоматика при повышенном непрямом билирубине

Хотя заниматься самостоятельной диагностикой — путь тупиковый, знание симптоматики, сопутствующей тому или иному заболеванию, необходимо. Так проще сориентироваться, к какому специалисту обращаться.

  1. Анемия. Для анемии характерны: слабость, вертиго (головокружение), бледность кожных покровов, головная боль.
  2. Гепатиты сопровождаются: болевыми ощущениями в печени (ноющие, тупые боли), чувством распирания в правом подреберье, горечью во рту (из-за забрасывания желчи в кровеносное русло и пищеварительный тракт), кисловатым привкусом, отрыжкой.
  3. Цирроз печени. Постоянными спутниками цирроза, помимо уже названных «печеночных» симптомов, являются: пожелтение кожных покровов, развитие сосудистых звездочек-«паучков» на коже, изменение цвета кала (слабо-бежевый либо белый стул).
  4. Проблемы с желчным пузырем сопровождаются тошнотой, рвотой, поносами либо запорами, интенсивной кинжальной болью в области правого подреберья.
  5. Генетические и прочие синдромы. Для них характерно развитие тяжелой желтухи.
  6. Паразитарные поражения. При них наблюдаются: тошнота, рвота, резкое похудение.
  7. Авитаминозы редко сопровождаются заметными симптомами. Речь может идти о кровоточивости десен (также, как если повышен прямой билирубин), слабости мышц, проблемах с кожей и т.д.

Наиболее частыми симптомами повышенного непрямого билирубина были и остаются:

  • снижение аппетита;
  • тошнота;
  • пожелтение кожных покровов и склер;
  • отрыжка с привкусом кислоты;
  • слабость, разбитость;
  • головная боль и головокружение;
  • рвота;
  • боли в правом боку;
  • метеоризм;
  • обесцвечивание стула;
  • кожный зуд.

Исходя из характерных симптомов, пациент может предположить ту или иную проблему и отправиться к профильному специалисту за помощью.

Иногда достаточно взглянуть на пациента, чтобы предположить, чем он болеет. В случае с билирубином, склеры глаз приобретают желтый цвет. Особенно тяжелые случаи сопровождаются пожелтением кожных покровов.

Выявить повышение билирубина можно посредством биохимического анализа крови. Однако это неинформативно. Куда важнее установить первопричину проблемы. В зависимости от причины, рекомендуется консультация следующих специалистов:

  • гематолога (при анемии);
  • гастроэнтеролога (при патологиях печени и желчного пузыря);
  • гепатолога (вместо гастроэнтеролога при проблемах с печенью).

Первое, что необходимо сделать пациенту — отправиться на прием к врачу-терапевту. Он произведет первичную диагностику и даст направления к другим докторам. Часто для установления точного диагноза прибегают к инструментальным исследованиям:

  • УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить проблемы с печенью и желчным пузырем.
  • Сцинтиграфия печени. Дает возможность оценить функциональные возможности органа.

Для выявления анемии необходим общий анализ крови, который покажет снижение гемоглобина и дефицит эритроцитов.

Лечение

Направлено на устранение первопричины повышения непрямого билирубина. В деле терапии прибегают к назначению медикаментов:

  • гепатопротекторов;
  • противовоспалительных;
  • препаратов на основе железа.

Для облегчения состояния назначаются спазмолитики и анальгетики.

Профилактика

Почти всегда достаточно придерживаться нехитрых рекомендаций:

  • Необходимо полноценно, дробно питаться и не переедать. Анемия — частый спутник недоедания, в то время как проблемы с печенью наблюдаются от неправильного рациона и переедания.
  • Важно отказаться от алкоголя либо минимизировать его потребление.
  • При первых же проявлениях заболеваний печени, желчного пузыря или даже подозрениях, необходимо отправиться к врачу для обследования.

Повышение непрямого билирубина — проблема сложная. Однако при своевременной диагностике и лечении основного заболевания справиться с ней возможно. Важно делать это в тандеме с врачом и не заниматься самолечением.

Источник: https://zpmed.ru/diagnostika-pecheni/nepryamoj-bilirubin-povyshen.html

Билирубин общий повышен — что это значит у взрослого

Билирубин непрямой повышен что это значит

Определение уровня билирубина в крови проводится при выявлении нарушения функционирования печени и желчевыводящих протоков, а также анемии (малокровия).

Высокий уровень билирубина – важный диагностический показатель, указывающий на ряд серьёзных патологий. При этом каждая из этих патологий требует подбора определённых методов лечения.

Важно не только установить факт наличия заболевания, но и как можно быстрее дифференцировать его. Прогноз исхода во многом зависит от того как быстро был поставлен правильный диагноз.

Сначала следует разобраться в том, что такое билирубин и откуда он берётся?

Что такое билирубин в крови и его норма у взрослых

Билирубин – жёлто-коричневый пигмент, который образуется в результате распада белков содержащих гем (гемоглобин в эритроцитах, миоглобин и цитохром). Пигмент окрашивает в соответствующий цвет желчь, мочу и кал.

Функции билирубина до конца не изучены. По версии основной гипотезы он выполняет функцию сильнейшего антиоксиданта.

Его роль сводится к торможению процесса окисления, которому подвергаются естественные продукты жизнедеятельности человека и питательные компоненты, поступающие в организм вместе с едой.

Считается, что антиоксиданты способны замедлять процесс старения за счёт активации процессов обновления клеток.

Общая фракция пигмента подразделяется на прямой и непрямой билирубин. В крови преобладает непрямая фракция (до 96 %) – ромбические кристаллы, соединённые с простыми белковыми молекулами (альбуминами).

В случае присоединения в печени сахаросодержащих веществ (глюкуроновой кислоты) образуется прямой (связанный) билирубин, его концентрация в норме не превышает 4 % от общей фракции.

Прямая форма билирубина в отличие от непрямой фракции растворима в воде и может выделаться с мочой после фильтрации почками.

Норма билирубина у взрослых значительно отличается от детей, поэтому крайне важно учитывать возраст при интерпретации результатов анализа. Следует отметить, что величина показателей нормального уровня билирубина идентична для пациентов обоих полов.

ВозрастДопустимые значения
Общий билирубин, мкмоль/л
Новорождённые до двух дней55 – 200
От 2 до 7 дней25 – 210
От 1 недели до 1 месяца5 – 25
Старше 1 месяца5 – 20
Прямой билирубин, мкмоль/л
Для всех возрастов0 – 5

Величина непрямой фракции определяется расчетным путём вычитания значения прямой фракции от общего содержания билирубина.

Читайте далее: Что такое билирубин в биохимическом анализе крови, как он обозначается, расшифровывается

Основные этапы метаболизма билирубина

Гемоглобин распадается до билирубина в клетках ретикулоэндотелиальной ткани. Визуально наблюдать процесс можно при трансформации оттенка подкожных кровоподтёков (синяков).

До 4 суток поражённое место имеет багрово-синий или тёмно-синий цвет. Через 4-7 дней на месте синяка происходит образование биливердина и вердоглобина зелёного цвета.

Спустя 4 недели кровоподтёк приобретает грязно-жёлтый цвет за счёт синтеза билирубина.

Продукты распада гемоглобина (непрямая фракция) поступают в системный кровоток человека. Дальнейший метаболизм реализуется в печени и состоит из 3 стадий:

  • поглощение из крови непрямой фракции эпителиальными клетками паренхимы печени;
  • связывание непрямой фракции с сахаросодержащими веществами в эндоплазматической сети (ЭПС) клетки;
  • выделение прямого билирубина из ЭПС в желчь.

Отмечено, что большая концентрация непрямой фракции обладает токсичными свойствами.

За счёт высокой степени сродства к органическим соединениям непрямая фракция способна растворятся в липидной составляющей клеточной мембраны.

После проникновения в клетку она внедряется в митохондрии, нарушая процесс дыхания и окислительного фосфорилирования. Кроме этого, происходит сбой нормального биосинтеза пептидных молекул и ионного транспорта через клеточную мембрану.

Подобные нарушения негативно влияют на состояние нервной системы человека, провоцируя развитие неврологических симптомов.

Непрямой фракция способна проникать сквозь гемато-энцефалический барьер между нервной и кровеносной системами, индуцируя органическое поражение головного мозга. Подобные серьёзные патологии объясняют важность нормального протекания процесса трансформации непрямой фракции в прямую.

Симптомы повышения билирубина

Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повышения общего билирубина в крови.

Клиническая картина при повышенном билирубине на начальном этапе характеризуется появлением желтушного оттенка склеры глаз (желтуха).

  Впоследствии симптом распространяется на ротовую полость, а при критических повышениях величины пигмента – на всё лицо, стопы ног, ладони и различные части тела. Нередко поражённые участки сильно зудят.

Следует отметить, что подобная картина характерна и для нарушения метаболизма каротина и чрезмерного употребления овощей (томатов, моркови). Однако в этом случае белки глаз не окрашиваются.

Нередко повышенный билирубин является причиной боли и тяжести в подреберье справа, изменения окраски каловых масс и мочи.

Направление на анализ может выписать врач общей практики, гастроэнтеролог, гематолог, эндокринолог или инфекционист. Показания для назначения:

  • подозрение на патологию печени и желчевыводящих протоков;
  • необходимость обследования грудничков с желтухой;
  • желтуха у взрослых;
  • наследственная желтуха (синдром) Жильбера;
  • признаки гемолитической анемии;
  • диагностика пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками;
  • необходимость раннего выявления побочных эффектов лекарственных препаратов с гепатотоксическими или гемолитическими свойствами;
  • хронический гепатит в анамнезе;
  • патологии печени (цирроз, печеночная недостаточность, камни в желчевыводящих протоках).

Билирубин общий повышен- что это значит у взрослого как лечить?

В случае если билирубин прямой повышен незначительно (не более 5 мкмоль/л) назначается повторное исследование через 3-5 суток с целью исключения внутренних и внешних факторов, влияющий на результат. Например, суточное колебание всех лабораторных показателей крови или пренебрежение обследуемым правил подготовки к сбору биоматериала.

Так, билирубин в крови – 3 считается незначительным отклонением в меньшую сторону, которое может быть вызвано недавним употреблением алкоголя, большого количества кофе или лекарственных препаратов.

Лечение любой патологии – задача врача. Самодиагностики и самостоятельный выбор методов терапии может привести к ухудшению состояния заболевания, вплоть до летального исхода.

Причины, по которым билирубин общий повышен, различны и всегда носят патологический характер. Особое значение при дифференциальной диагностике имеет то, какая именно фракция превышает норму.

Читайте далее: Как быстро и эффективно снизить билирубин в крови в домашних условиях?

Что это значит, если у взрослого повышен прямой билирубин?

К причинам повышения величины общего билирубина в крови преимущественно за счёт прямой фракции относят:

  • холидохолитиаз – патологическое состояние, возникающее при желчекаменной болезни. Проявляется в виде формирования камней, закупоривающих просвет желчевыводящих протоков. Важность раннего выявления обусловлена частыми осложнениями. Отсутствие адекватного лечения способствует развитию цирроза, панкреатита или панкреонекроза. Предпочтительный метод лечения – эндоскопическое или липароскопическое удаление камней. Рецидив в 25 % случаев в течение 5 лет. Повторная операция сопровождается удалением желчного пузыря;
  • гепатит С – инфекционное заболевание, провоцирующее воспаление печени. Согласно статистике 150 млн человек заражены вирусом гепатита С. Его называют «ласковый убийца», поскольку пациент длительное время может не знать о заражении. Больной может жить до 40 лет без проявления серьёзных патологических признаков. Прогноз зависит от наличия сопутствующих заболеваний. Так, ВИЧ-положительный статус значительно повышает риск развития цирроза или рака печени;
  • первичный склерозирующий холангит – довольно редкая патология, при котором воспаляются и разрастаются ткани желчных протоков. Исход – билиарный цирроз, сопровождающийся нарушением иммунной регуляции. При этом иммунная система начинает разрушать собственные нормальные клетки желчных протоков, воспринимая их как генетически чужеродный материал (антигены);
  • злокачественные новообразования в поджелудочной железе;
  • синдром Дабина – Джонсона – нерушение процесса высвобождения связанной фракции из клеток печени, в результате происходит её аномальное движение в обратную сторону. Иначе говоря, билирубин не выделяется из печени, а наоборот – поступает из желчевыводящих протоков в неё. Патология носит генетический характер и проявляется в виде хронической желтухи. Прогноз заболевания крайне благоприятный, поскольку оно никак не влияет на продолжительность жизни;
  • синдром Ротора – аналогичен предыдущей болезни, однако, имеет менее выраженную степень выраженности;
  • алкогольное поражение печени – нарушение нормального функционирования клеток печени в виду длительной (более 10 лет) интоксикации спиртом и продуктами его распада. Возможные последствия: алкогольный гепатит, цирроз, рак и жировая инфильтрация печени.

Читайте далее: Расшифровка, норма показателей биохимического анализа крови в таблице

Повышение общего билирубина за счёт непрямой фракции

Список заболеваний, сопровождающихся высоким уровнем непрямого билирубина в крови:

  • аутоиммунная гемолитическая анемия — возникает в результате выработки аутоиммунных тепловых антител (вступают в реакцию при температуре выше 37° С). Может быть следствием приёма лекарств или лейкоза;
  • анемия гемолитическая характеризуется усилением процесса разрушения красных кровяных клеток с избыточным выделением непрямой фракции в кровь;
  • мегалобластная анемия – недостаток витамина В 12 приводит к депонированию незрелых эритроцитов. При этом значительно увеличивается содержание гемоглобина, и, как следствие, продуктов его распада;
  • наследственный микросфероцитоз – изменение белка мембраны эритроцитов, приводящие к нарушению её целостности и усилению процессов деградации;
  • анемия Кули – мутация полипептидных цепей гемоглобина. Дефектные гены, повышающие билирубин — HBA1, HBA2 и HBB. Характерны тяжёлые изменения строения черепа, носа и зубов. Хроническая желтушность, увеличение селезёнки и печени. Ранняя манифестация заболевания приводит к умственному и физическому недоразвитию;
  • синдром Жильбера (негемолитическая семейная желтуха) – пигментное доброкачественное заболевание печени, при котором нарушается внутриклеточный транспорт несвязанной фракции к месту присоединения сахаросодержащих веществ. Несмотря на хроническое течение на протяжении всей жизни не влияет на её продолжительность;
  • врождённый синдром Криглера-Найяра – злокачественное заболевание, сопровождающееся хронической желтухой и патологиями нервной системы. Желтуха возникает в результате сбоя трансформации непрямого билирубина в прямой из-за отсутствия/ недостатка необходимых ферментов;
  • малярия – инфекционное заболевание, в жизненном цикле возбудителя которого присутствует фаза размножения в эритроцитозах. После созревания, паразитический плазмодий высвобождается из эритроцитов, запуская активный процесс их разрушения. Одно из осложнений – возникновение хронической почечной или печёночной недостаточности.

Что значит, если фракции повышены в равных долях?

Причинами повышения общего билирубина в крови, при этом прямая и непрямая фракция повышена в равных долях, считаются:

  • гепатит вирусной или токсической (алкоголем или лекарственными препаратами) природы;
  • цирроз печен;
  • заражение вирусом герпеса 4 типа, для которого характерно повышение температуры тела, поражение печени и селезёнки, а также изменение клеточного состава крови;
  • поражение печени ленточным червём (эхинококкоз). Попадая в печень, личинки начинают формировать эхинококковые кисты в виде пузырей, достигающие размеров до 20 см. медленный рост кист затрудняет ранее выявление заражения, а в случае их разрыва происходит распространение личинок по всему организму;
  • абсцесс печени – формирование полости с гноем в органе, является следствием аппендицита, желчекаменной болезни или сепсиса. В 90 % случаев при грамотном подходе к лечению удаётся достичь полного выздоровления.

Подводим итоги

Необходимо отметить:

  • прямой взаимосвязи между степенью тяжести патологии и повышением величины билирубина не выявлено;
  • повышение любой из фракций билирубина всегда является признаком патологии и требует немедленного уточнения диагноза. Пациенту назначается комплексное обследование с применением методов УЗИ и дополнительных анализов;
  • важно правильно подготовиться к сдаче биоматериала, поскольку многие факторы искажают точность полученных результатов. Так, за 1 сутки до исследования не должно проводиться введение внутривенного контрастного препарата. Следует учитывать, что УФ и жирная пища снижают концентрацию билирубина в крови. А к повышению приводят физические или эмоциональные перегрузки, а также никотин. Минимум за 3 суток нужно отказаться от применения любых лекарственных препаратов, так как многие из них оказывают прямое влияние на метаболизм билирубина.

Читайте далее: Можно ли пить алкоголь перед сдачей крови на анализ и за сколько дней

Источник: https://medseen.ru/bilirubin-obshhiy-povyishen-chto-eto-znachit-u-vzroslogo/

Повышенный билирубин в крови: причины, нормы, как снизить?

Билирубин непрямой повышен что это значит

Билирубин — это показатель, который характеризует участие печени в пигментном обмене. Этот желто-красный пигмент формируется в купферовских клетках печени и в других тканях, которые богаты ретикулоэндотелиальными элементами.

Его источником являются промежуточные продукты распада гемоглобина, моноглобина и цитохромов. Распад старых клеток является нормальным, здоровым процессом, происходящим в организме человека ежедневно.

Повышенный билирубин в крови это сигнал о болезни какого то органа в организме, узнаем в каком именно может крыться проблема.

Сумма значений прямого и непрямого билирубина определяет показатель общего в теле человека. При разрушении эритроцитов (форменных элементов крови, обеспечивающих ткани кислородом) освобождается продукт расщепления гемоглобина — гем, который теряя железо, превращается в непрямой или свободный пегмент.

Это соединение трудно растворяется в воде, но связывается с такими тканями как мозг, слизистые оболочки, склеры. Непрямой (свободный) билирубин является потенциально токсичным и опасным соединением для мозга и тела человека.

Чем больше превышение референтного интервала, тем он более опасен для нервной системы.

https://www.youtube.com/watch?v=D-sEj9ZiH28

В печеночной клетке он соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя билирубиндиглюкуронид (прямой (связанный)), хорошо растворимое в воде, менее токсичное и легко выводящееся с желчью соединение. Считается, что в печени образуется также билирубинмоноглюкуронид, который реагирует как прямой билирубин. Из печени в составе желчи выводится в кишечник. В сутки образуется и выводится 300—350 мг.

В кишечнике часть билирубина разрушается, а часть восстанавливается микрофлорой в уробилиноген, большая часть которого всасывается в кишечнике и с кровью поступает в печень, где частично окисляется, частично превращается в урохром и в незначительном количестве в неизменном виде поступает в общий кровоток и выводится почками. Невсосавшийся уробилиноген переходит в стеркобилиноген и выделяется с испражнениями.

Причины повышения билирубина в крови

Определение содержания этого пегмента в крови важно для диагностики болезней печени, желчных путей и кроветворной системы. Часто этот анализ назначается в составе биохимической панели лабораторных исследований.

Для оценки работы печени проводится несколько тестов, которые включают определение билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глутаматтрансферазы, щелочной фосфатазы, общего белка, альбумина.

У детей старшего возраста и взрослых обычно в крови наблюдается невысокое содержание прямого, его нормальные величины колеблются от 0 до 5 мкмоль/л. Значение общего (прямого и свободного) в норме составляет до 17 мкмоль/л, непрямого — до 75% общего.

У детей в возрасте 5—7 дней нормальная величина общего составляет до 100 мкмоль/л. В разных лабораториях референтные интервалы показателей могут немного отличаться.

Показатель билирубина отображает баланс между его выработкой и экскрецией в организме. При патологических процессах происходит значительное повышение его концентрации в крови — развивается гипербилирубинемия. Почему происходит нарушение метаболизма билирубина? Чтобы установить это понадобятся дальнейшие лабораторные тесты крови и ультразвуковое исследование.

В первую очередь, повышенный билирубин в крови наблюдается при гемолитических заболеваниях, повреждениях гепатоцитов воспалительного, токсического или опухолевого характера, обтурации внутри- или внепеченочных протоков (патологии желчевыводящих путей), заболеваниях желчного пузыря.

Высокий уровень его может вызвать пожелтение кожи или белков глаз (желтуху).

При этом наблюдаются такие симптомы: головные боли, усталость, гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб), замедление сердечного ритма (брадикардия), тошнота, рвота, кожный зуд, потемнение мочи, боль в желудке, сниженный аппетит.

В зависимости от характера заболевания процессы метаболизма билирубина нарушаются или полностью, или в отдельных звеньях. Повышение его уровня вызывают следующие причины:

  • инфекции (цитомегаловирусная инфекция, холангит, холецистит, паразитарные инфекции);
  • генетические болезни, при которых наблюдаются функциональные (конституциональные) гипербилирубинемии (синдромы Жильбера и Ротора, Дабина-Джонсона, Криглера-Найяра);
  • заболевания печени (мононуклеоз, вирусные, алкогольные, аутоиммунные, хронические гепатиты). При циррозах печени содержание билирубина в крови повышается незначительно или остается нормальным;
  • жировая инфильтрация печени при туберкулезе, саркоидозе, амлоидозе, лимфоме;
  • заболевания, вызывающие закупорку желчных протоков (желчнокаменная болезнь, хронический и острый панкреатит, первичный склерозирующий холангит, холедохолитиаз, стриктуры желчевыводящих путей, холангиокарцинома, рак поджелудочной железы и другие);
  • гемолитические заболевания (в том числе при онкологической, аутоиммунной или инфекционной патологии). Повышенное разрушение красных клеток крови (эритроцитов) наблюдается при серповидно-клеточной анемии или аллергической реакции, развившейся в результате переливания крови;
  • токсические реакции на гепатотоксичные, холестатические, вызывающие гемолиз лекарства, алкоголь и химические препараты. Многие антибиотики (эритромицин), некоторые виды противозачаточных таблеток, аминазин, диазепам, флуразепам, изониазид, индометацин, фенитоин, анаболические стероиды вызывают повышение уровня билирубина в крови;
  • галактоземия, нарушение толерантности к фруктозе, дефицит витамина В12;
  • сепсис, шок, гемохроматоз.

Непрямой билирубин

Повышение непрямого – связано с увеличением катаболизма гемоглобина, например, при гемолитической анемии или синдроме Жильбера, который характеризуется снижением способности печени связывать билирубин.

Повышение прямого связано с нарушением работы печени, неудовлетворительной экскрецией билирубина. Количественное определение общего содержания билирубина и его фракций дает более четкое представление о характере и степени поражения ткани печени.

Результаты лабораторных исследований используют для контроля над определенными состояниями, в первую очередь, над желтухой.

При гемолитической желтухе общий показатель повышен в основном за счет свободного билирубина, при паренхиматозной — он повышен за счет обеих форм (в большей степени — связанного), при механической желтухе — за счет резкого повышения связанного билирубина.

В первые дни жизни новорожденного анализ билирубина в крови проводится несколько раз для проверки заработала ли печень должным образом. Гипербилирубинемия у новорожденных может вызвать повреждения головного мозга и другие серьезные проблемы, поэтому желтуха новорожденных требует тщательного лечения.

Как снизить его содержание?

Поскольку данное состояние — это только симптом заболевания, снижение билирубина в крови основывается на терапии основного заболевания, иначе он будет продолжать расти.

При повышенном билирубине, как правило, страдает печень, поэтому удалить избыток токсинов, восстановить клетки печени поможет лечебная диета.

Из рациона устраняют следующие продукты: алкогольные напитки, сахар, муку высшего сорта, яйца, молоко, красное мясо, полуфабрикаты, сосиски, жареные блюда, сладкие газированные напитки, кофе. Основу диеты должны составлять овощи, цельнозерновые продукты, растительные жиры.

Чтобы не нарушать функционирование желудочно-кишечного тракта, есть нужно часто, маленькими порциями, не переедать, избегать голодания.

Источник: https://VashOrganism.ru/povyshennyj-bilirubin-v-krovi/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.